A hiba anatómiája - Ementáli sajt modell

Az ún. Ementáli Sajt Modell James Reason nevéhez fűződik (1990), aki Emberi Hiba című könyvében illusztrálta tökéletesen a hiba anatómiáját.

Minden egyes lépés a folyamatban magában hordozza a hiba potenciális lehetőségét változó mértékben. Egy ideális rendszer olyan szabályos, mint az ementáli sajt szeletek. A sajt lyukai a hibalehetőségek, s minden egyes szelet egy ellenőrzési pont és „védekező réteg” a folyamatban, amely megakadályozza a katasztrófa kialakulását. Egyetlen hiba/tökéletlenség egy lyukat szimbolizál, amely a következő szeleten máshol helyezkedik el, az mintegy védőréteg megakadályozza a továbbterjedését és egy végső baleset kialakulását.

Egy végzetes hibához a lyukaknak minden egyes szeleten ugyanott kell elhelyezkedni, ezzel kikerülve a következő ellenőrzési és védelmi pontot, lehetővé téve a baleset létrejöttét. Amennyiben a lyukak egy vonalba esnek, az egy olyan rendszert reprezentál, ahol a probléma már a kezdettől jelen van és bár lehetőség lenne a különböző ellenőrzőpontokon a megállítására, ez nem következik be. Minél több védekező réteg van a rendszerben, annál biztonságosabb. Kevesebb és kisebb lyuk szintén nagyobb eséllyel állíthatja meg a baleset kialakulását.

Gyakran emlegetett példa a modellre: egy kórházat éppen felújítottak, de nagyon aggasztotta az üzemeltetőket a folyamat magas költsége. Minden lehetőséget megragadtak a spórolásra, a legolcsóbb szerződéseket kötötték meg. Aki intézte az árajánlatokat és szerződéseket, nagyon el volt azzal foglalva, hogy minél több pénzt takarítson meg, így nem nézte át a minőségellenőrzés eredményeit (egy védőréteg megbukott).

Amikor a renováció kész lett, a biztonságos működést ellenőrző csoport átvizsgálta a műtőket, de amikor épp a 2-es műtőnél jártak, hirtelen ebédszünet lett. Ebéd után a csoport egyik tagja úgy döntött, a nap hátralévő részét szabadságnak kiveszi, de elmulasztotta jelenteni, hogy hol állt épp az ellenőrzés, így a többiek azt hitték, a 3-as műtő következik, mert az első kettő kész (második védőréteg is elbukott).

Nemsoká átadásra kerültek az új műtők és elő is jegyezték az első beteget műtétre. A személyzet külön büszke volt a központi orvosi gáz rendszerre, amely oxigént és dinitrogén-oxid is szolgáltatott.

Az első beavatkozás a 2-es műtőben egy elektív (nem sürgős, előjegyzett) műtét volt altatásban. Altatás közben a pulzoximéter lecsúszott a beteg ujjáról és az altatóorvos nem fért hozzá a beteghez, hogy visszahelyezze azt. Az orvos csoport többi tagja a sebészi résszel volt elfoglalva és a zene, amit hallgattak, gondosan elnyomta a sípoló altatógép zaját (újabb védőréteg bukása). Mivel a beteg stabil volt, az aneszteziológus kikapcsolta az oximéter idegesítő veszélysípolását ahelyett, hogy még egy próbát tett volna a műszer visszahelyezésére (még egy védőréteg megbukott). Nem sokkal később a beteg pulzusa hirtelen emelkedni kezdett és az altatógép monitora csökkent oxigén áramlást mutatott, ezért az orvos növelte az oxigénszintet. Azonban a beteg egyre cyanotikusabb lett, a pulzusa és vérnyomása drasztikusan csökkenni kezdett. Végre sikerült visszatenni a pulzoximétert, amely súlyos hypoxiát jelzett. Amikor a beteg arrhythmiássá vált, levették a gépről és egy különálló gáztartályról kezdték lélegeztetni. Ezután szépen javult az állapota, befejezték a műtétet és a beteget kivitték a posztoperatív kórterembe (még egy mulasztás).

A 2-es műtőt kitakarították és betolták a második beteget. Szintén altatásban végezték a műtétet, amelynek ezen része nagyon hirtelen hasonlítani kezdett az elsőhöz. Az altatóorvos okulva az előző esetből azonnal levette a központi rendszerről a beteget és kézzel kezdte lélegeztetni.

A műtét után végre ellenőrzésre került a központi orvosi gázrendszer, amelyről kiderült, hogy a felújítás során felcserélték az oxigén és a dinitrogén-oxid kimeneteket. Az oxigéncsőből ugyanis nem jött oxigén, de ezt korábban senki sem ellenőrizte.

#other